Le varie forme di Insonnia

Premessa: Le evidenze scientifiche attuali indicano una associazione tra insonnia e aumentato rischio cardiovascolare, anche in assenza di altre patologie concomitanti.

Le tre forme di insonnia e il rischio CV

1. Difficoltà di addormentamento (Sleep Onset Insomnia). Risulta associata a:

- Aumentata attivazione del sistema nervoso simpatico.

- Elevazione della pressione arteriosa notturna (mancato "dipping" cioè mancato calo notturno fisiologico della pressione dal 10 al 20% rispetto ai valori diurni)

- Aumento del rischio di ipertensione arteriosa del 17-28%

2. Risvegli notturni (Sleep Maintenance Insomnia) cioè frammentazione del sonno, con conseguenti ripetute attivazioni simpatiche. Risulta associata a

- Incremento dei marcatori infiammatori

- Aumento del 19-27%  del rischio di coronaropatia

3. Risveglio precoce mattutino (Early Morning Awakening). Risulta spesso correlata a iperattivazione dell'asse HPA (Hypotalamic Pituitary Adernal Axis) che comporta una elevazione del cortisolo con maggior rischio di ictus e aritmie (in particolare F.A.)

Limiti e cautele

Molti studi sono osservazionali, per cui il nesso di causalità non è definitivamente provato.

La coesistenza subclinica di patologie (pre-ipertensione, pre-diabete) rende difficile escludere completamente i fattori confondenti

Conclusione clinica

L'insonnia non è solo un disturbo funzionale, ma va considerata un fattore di rischio cardiovascolare indipendente, da valutare e trattare anche in soggetti sani. Le linee guida recenti includono la qualità del sonno nella valutazione del profilo di rischio CV complessivo.

   Questi dati hanno solo uno scopo informativo-scientifico e didattico.

Per valutazioni cliniche individuali è sempre necessario il giudizio del medico generalista o del neurologo specialista in disturbi del sonno (insonnia, narcolessia e architettura del sonno).

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Il ritardo dell'addormentamento è nocivo

L'addormentarsi tardivamente, specie se (mala)abitudine consolidata da tempo causa:

1. Iperattivazione simpatica prolungata: il momento dell'addormentamento corrisponde di norma a un brusco calo dell'attività simpatica. Chi non riesce ad addormentarsi rimane in uno stato di allerta fisiologica prolungata

FC elevata, PA elevata, cortisolo non si abbassa à danno vascolare cumulativo.

2. "Ruminazione cognitiva" notturna, tipica di chi fatica ad addormentarsi, che attiva stabilmente la corteccia prefrontale e l'amigdala, mantiene l'asse HPA in funzione → cortisolo cronicamente elevato. Questo meccanismo è un predittore di ipertensione e aterosclerosi

3. Mancato calo pressorio nelle prime ore

Il dipping pressorio (calo fisiologico del 10-20% della PA nelle prime ore di sonno) avviene nei primissimi minuti dopo l'addormentamento

Ogni ora di ritardo = un'ora in meno di protezione vascolare notturna.

I non-dippers hanno rischio CV aumentato del 20-30% rispetto ai dippers.

4. Riduzione selettiva del sonno NREM profondoFase 3

Il sonno profondo si concentra nelle prime ore dopo l'addormentamento

Chi si addormenta tardi non recupera proporzionalmente il sonno profondo

Perdita di N3 → mancato rilascio di GH → metabolismo glucidico e lipidico alterato

Un aspetto spesso trascurato: la variabilità del tempo di addormentamento

Non conta solo quanto si impiega ad addormentarsi, ma anche quanto questo tempo varia di notte in notte.

Studi recenti rilevano che: un'alta variabilità della latenza di addormentamento (es. a volte 10 min, a volte 90 min) è associata a rischio CV aumentato indipendentemente dalla latenza media. Indica instabilità del sistema nervoso autonomo. È un marcatore precoce di disfunzione cardiovascolare-

Quanto è comune questo problema

Circa il 30-35% della popolazione adulta riferisce occasionalmente latenza > 30 minuti

Il 10-15% ha latenza cronicamente aumentata (insonnia cronica da onset)

Nei lavoratori a turni, negli anziani e nei soggetti ansiosi la prevalenza sale al 25-40%

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 Risveglio tardivo come compensazione

In chi soffre di insonnia nella forma di “ritardo dell’addormentamento” il risveglio tardivo al mattino (a parte le difficoltà sotto il profilo lavorativo e sociale) può aiutare e, anzi, spesso è il primo approccio naturale di “difesa”. Tuttavia, questo è sbagliato poiché:

- Il sonno delle ultime ore del mattino è ricco di fase REM ma povero di sonno profondo, che si concentra nelle prime ore della notte-

- Se, poi, l'insonnia causa anche risvegli notturni, il risveglio tardivo non recupera il sonno profondo perso.

- Infine, nell’insonnia cronica, il risveglio tardivo può perpetuare il disturbo.

Infatti, la terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia non consiglia come “rimedio”  il risveglio tardivo sistematico, poiché sfasa  il ritmo circadiano, con effetti negativi e, anzi. è spesso una trappola biologica, non una soluzione.

   Questi dati hanno solo uno scopo informativo-scientifico e didattico.

Per valutazioni cliniche individuali è sempre necessario il giudizio del medico generalista o dello psicologo o del neurologo specialista in disturbi del sonno (insonnia, narcolessia e architettura del sonno).

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Sonnellino pomeridiano

Sonnellino pomeridiano (nap):

Tipo di sonnellino

Effetto CV

Breve (10-20 min), in persone sane

Probabilmente neutro o lievemente protettivo

Lungo (>30-60 min), in insonniaci cronici

Associato a aumento del rischio CV e dismetabolismo

Sonnellino come compensazione sistematica della notte

Associato a rischio aumentato di ipertensione, FA, mortalità CV

Una meta-analisi pubblicata su ESC 2023 ha evidenziato che sonnellini prolungati (>60 min) si associano a un rischio aumentato del 34% di eventi cardiovascolari maggiori, indipendentemente dalla durata del sonno notturno.

La compensazione non è equivalente al sonno notturno poiché esistono processi biologici strettamente legati all'oscurità e al ciclo circadiano che non si replicano ugualmente di giorno:

- Secrezione di melatonina → effetto antiossidante e cardioprotettivo

- Calo fisiologico della pressione arteriosa notturna (dipping) → impossibile durante il giorno

- Picco di GH (ormone della crescita) → avviene quasi esclusivamente nelle prime ore di sonno notturno profondo

- Consolidamento del sonno profondo N3 → massimo nelle prime 3-4 ore di sonno notturno

Quando si dorme poco di notte e si compensa spostando i ritmi, si crea un fenomeno chiamato social jetlag (desincronizzazione circadiana), che di per sé è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente, associato a:

- Aumento della PCR e dei marcatori infiammatori

- Peggioramento del profilo glicemico e lipidico

- Ipertensione arteriosa

Conclusione

La compensazione con risveglio tardivo o sonnellini pomeridiani non annulla il rischio cardiovascolare dell'insonnia cronica. Può attenuare parzialmente gli effetti della privazione di sonno acuta, ma non sostituisce un sonno notturno continuo, strutturato e allineato al ritmo circadiano.

Il trattamento più efficace rimane la CBT-I (terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia), che ha dimostrato benefici anche sui parametri cardiovascolari, superiori rispetto alla farmacoterapia nel lungo periodo.

   Questi dati hanno solo uno scopo informativo-scientifico e didattico.

Per valutazioni cliniche individuali è sempre necessario il giudizio del medico generalista o dello psicologo o del neurologo specialista in disturbi del sonno (insonnia, narcolessia e architettura del sonno).

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 Insonnia trattamento e cura

 In breve

·          Orario fisso di coricamento e sveglia

·          Restrizione del tempo trascorso a letto

·          Blocco della luce blu 1-2 ore prima del letto

·          Un bagno caldo 1-2 ore prima favorisce il calo termico che induce sonno

·          Melatonina (0.5-1 mg, 1-2 ore prima del sonno):

·          non "guardare l'orologio": amplifica l'ansia e allunga la latenza che precede il sonno

Più estesamente

Le linee guida internazionali (AASM, ESC, British Sleep Society) indicano un approccio a scalini, partendo sempre dalle strategie non farmacologiche:

1° LIVELLO → Igiene del sonno

2° LIVELLO → CBT-I (Terapia Cognitivo-Comportamentale)

3° LIVELLO → Cronoterapia e fototerapia

4° LIVELLO → Farmacoterapia (solo se i precedenti falliscono)

1° Livello — Igiene del Sonno

·          Orario di sveglia fisso ogni giorno (weekend incluso)

·          Temperatura della stanza tra 16-19°C

·          Bagno o doccia calda 1-2 ore prima di coricarsi

·          Attività fisica regolare, ma non nelle 3 ore precedenti il letto

·          Esposizione alla luce solare mattutina appena svegli (riallinea il ritmo circadiano)

·          Cena leggera, almeno 2-3 ore prima di coricarsi

 Evitare:

❌ Schermi (telefono, tablet, TV) nell'ora prima del letto

❌ Caffeina dopo le ore 14:00

❌ Alcol come "aiuto per dormire" (frammenta il sonno nella seconda metà della notte)

❌ Sonnellini pomeridiani lunghi (>20 min) o tardivi (dopo le 15:00)

❌ Guardare l'orologio di notte

❌ Restare a letto sveglio a lungo (il letto deve essere associato solo al sonno)

2° Livello — CBT-I (Terapia Cognitivo-Comportamentale per l'Insonnia)

È il trattamento di prima scelta secondo tutte le linee guida internazionali. Va eseguita con la guida di un professionista. Ha un tasso di successo del 70-80% nella riduzione della latenza di addormentamento, con effetti mantenuti a lungo termine

A) Restrizione del sonno (Sleep Restriction Therapy): si riduce il tempo a letto a quello solo effettivo di sonno (es. se si dorme 5h, si va a letto solo 5h prima della sveglia).  Controindicata in epilessia e disturbo bipolare

B) Controllo dello stimolo (Stimulus Control): il letto deve essere associato solo al sonno e all'attività sessuale. Se non ci si addormenta entro 20 min → alzarsi, fare qualcosa di rilassante in un'altra stanza, tornare a letto solo quando si ha sonno

C) Tecnica dell'intenzione paradossale: si spiega al paziente di cercare di restare sveglio nel letto (senza stimoli) Riduce l'ansia da prestazione legata all'addormentamento. Efficace nei pazienti con forte componente ansiosa.

D) Ristrutturazione cognitiva: lavoro sui pensieri disfunzionali sul sonno quali “se non dormo 8 ore domattina sarò distrutto" oppure "non riuscirò mai ad addormentarmi" che mantengono l'iperattivazione cognitiva serale che si oppone all’addormentamento

E) Tecniche di rilassamento muscolare progressivo, respirazione diaframmatica, Mindfulness e body scan notturno:riducono l'attivazione simpatica serale

3° Livello — Cronoterapia e Fototerapia

Indicata soprattutto quando il ritardo è su base circadiana (Delayed Sleep Phase Syndrome), molto comune negli adolescenti e nei giovani adulti:

- Fototerapia mattutina.

- Esposizione a luce intensa (2500-10.000 lux) per 30-45 minuti subito dopo il risveglio.

Anticipa il ritmo circadiano → anticipa l'orario di sonnolenza serale.

Melatonina a basso dosaggio 0.5-1mg 1-2 ore prima dell'orario di sonno desiderato.

Cronoterapia progressiva: avanzamento progressivo dell'orario di coricamento di 15 minuti ogni 2-3 giorni.

4° Livello — Farmacoterapia

Indicata solo quando gli approcci precedenti hanno fallito, ma sempre a breve termine e in combinazione con  Terapia cognitivo comportamentale (CBT-I)

Le benzodiazepine e le Z-drugs (zolpidem, zopiclone) sono tra i farmaci più prescritti, ma le linee guida le sconsigliano come prima scelta per il rischio di dipendenza, deterioramento cognitivo e — paradossalmente — alterazione dell'architettura del sonno con riduzione del sonno profondo.

Conclusione

Il ritardo dell'addormentamento è molto trattabile, specialmente se affrontato precocemente. La CBT-I rimane il gold standard e dovrebbe essere sempre il primo tentativo serio prima di ricorrere ai farmaci. L'approccio farmacologico senza modifica comportamentale produce risultati a breve termine ma non risolve il problema alla radice.

   Questi dati hanno solo uno scopo informativo-scientifico e didattico

Per valutazioni cliniche individuali è sempre necessario il giudizio del medico generalista o dello psicologo o del neurologo specialista in disturbi del sonno (insonnia, narcolessia e architettura del sonno).

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